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肛门外括约肌重建术的解剖学基础及应用进展

[收录:2011-05-16] [作者:] [服务:论文代写代发] [字体: ]
内容摘要:                    作者:李琦,王亚希,胡潇,刘光久
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                    作者:李琦,王亚希,胡潇,刘光久 

【关键词】   肛门外括约肌重建术;解剖学基础;应用进展

    直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤,常用的手术方式可以分为保留肛门和不保留肛门两大类。对于低位或超低位直肠癌,为根治疾病,常采用经腹会阴联合切除术(Miles术)手术 治疗 ,术后需经腹壁造瘘形成永久性人工肛门,会给患者的生活带来极大的不便和痛苦。为了改善病人术后生活质量,重建肛门括约肌成为了一种重要的治疗方法[1]。股薄肌移植肛门成形术是一种常用的重建肛门括约肌的方法,已得到了广泛的应用。现就股薄肌移植肛门成形术在直肠癌手术中应用的解剖学基础及应用前景综述如下。

   1  Miles术与肛门外括约肌重建术

    经腹会阴联合直肠癌的切除术(Miles)是治疗直肠下段癌的经典术式,适用于距肛缘不足7 cm的直肠下段癌。该手术切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤,将血管在肠系膜下动脉根部结扎切断,清扫相应的淋巴结,将结肠下端从腹壁拉出,在腹部作永久性结肠造口(人工肛门),会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底、治愈率高、根治性强、手术复发率低、并发症少、5年生存率高,故应用广泛。肛门失禁是直肠癌患者Miles术后常见的并发症,常给患者带来生活不便及巨大的心理压力,严重影响患者的生活质量[1],致使临床上有不少病人宁愿放弃手术也不接受腹壁造口[2]。肛门外括约肌重建术适应于在直肠癌手术中因Miles术而破坏肛门直肠环且不愿意接受腹壁造瘘而身体状况能耐受手术。适宜手术的最小年龄约为16岁,最大年龄为70~75岁;并且估计术后患者至少能生存10年方能考虑手术[3]。

   2  肛门重建的解剖学基础

    肛外括约肌起自尾骨尖背侧及肛门尾骨韧带,自前向下在肛门后方分为深部和浅部二部分,二者围绕肛管两侧到肛门前方,最后合二为一向前止于会阴中心腱。肛门外括约肌是控制排便的重要肌肉。肛门外括约肌和股薄肌均由闭孔神经支配,且都是横纹肌,耐受力强,股薄肌的位置表浅便于切取,切取后不容易影响下肢的功能。所以是股薄肌是理想的手术肌瓣。患者行股薄肌移植肛门成形术不影响直肠癌的手术根治,重建肛门成形后大多数患者可以获得粪便自制能力。此外,会阴部造口也形成较好,不会影响患者的日常工作和社交生活。

    肛门外括约肌和股薄肌同属横纹肌。横纹肌含有Ⅰ型、Ⅱ型两种纤维。Ⅰ型纤维收缩慢,不易疲劳;Ⅱ型纤维收缩快而易疲劳。在肛门外括约肌中,Ⅰ型纤维占85%,说明肛门外括约肌可以持久的进行张力性收缩。股薄肌与肛门外括约肌在实质上还是存在较大差异的,前者为快收缩易疲劳的Ⅱ型横纹肌,后者则为慢收缩抗疲劳的Ⅰ型横纹肌[4]。因此在利用股薄肌进行肛门外括约肌重建时,股薄肌作为外源移植肌,需经过较长时间的康复锻炼才能渐渐转向于Ⅰ型横纹肌,从而发挥肛门外括约肌的功能。但后来发现Ⅱ型横纹肌在低频电刺激下可以转化为I型横纹肌[5]。赵宏等[6]人在对犬的股薄肌电刺激研究中发现,经过长期电刺激后,股薄肌纤维构成发生适应性改变,抗疲劳性改善,可替代括约肌的功能,但该项技术仍处于临床试验阶段,没有被广泛应用于治疗。如果能利用电刺激的方法使肌肉类型快速的改变并应用于临床治疗,就可以尽快恢复患者功能,改善患者生活质量。

   3  肛门外括约肌重建手术步骤

  3.1  重建肛门外括约肌的材料

    肛门外括约肌是肛门的主要功能结构之一。行原位肛门重建时,以何种肌肉或材料重建肛门外括约肌是当前的重要研究课题。张本寿等[7]认为用以代替肛门外括约肌的肌肉至少应具备以下特点:①横纹肌;②与肛门外括约肌有类似的形态和功能;③神经支配符合肛门自控生理;④肛门外括约肌的功能不仅决定于其收缩力,更重要的是该肌与内括约肌、直肠壁的协同作用。移植的股薄肌是由闭孔神经支配的随意肌,能起到括约肌的作用。因此可以确认股薄肌是较为理想的肌肉,也是目前最受国内外重视的一种手术方法。原位重建外括肌成功的保证是:①股薄肌的切取;②移转及固定;③预防感染;④功能锻炼。在医生指导下,术后3 d开始训练腹腿协调动作;每天定时排便,逐步建立新的排便反射,才能具有排便自控功能。

  3.2  游离股薄肌

    为便于钝性分离股薄肌,且不破坏出入其中的血管神经,常沿其走行做三个皮肤切口。第一切口:大腿外展,触摸到股薄肌后,在其上四分之一处做一平行于股薄肌5 cm的皮肤切口,用手指或剥离钳钝性剥离至会阴部以形成皮下隧道供移植股薄肌用,特别注意保护由外侧进入股薄肌的血管神经束,隧道必须有足够的容积不但能容纳拉入的股薄肌而且能使之在隧道内滑动。第二切口:与大腿下三分之一处,触及位于缝匠肌后方的股薄肌卵圆形肌腱,在此处做一个5 cm切口,将其肌腱钝性分离至胫骨内上髁后方,此时轻度内收大腿并屈曲小腿,使游离容易进行。第三切口:在胫骨内上方约2 cm做一斜行切口,于此处将鸽尾状的股薄肌肌键与胫骨离断,以使肌肉能移至会阴部。肛门外括约肌重建选用股薄肌能起到肛门的括约作用,因该肌是由闭孔神经支配,又有原肛门神经支配的作用,有类似外括约肌功能。同时股薄肌与肛提肌、肛门外括约肌有协同作用。改进的肛门外括约肌末端又纵切为二,环绕肛管末端后,又分别终止缝合固定于不同点,其作用又有类似于正常人的肛门外括约肌的浅部和深部的结构和功能[8]。

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